AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO
Por favor imprima, preencha, assine e envie para o seguinte número de fax:
(+239) 271280

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Pagamento referente a (serviço/produto/referência)


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Nome constante no Cartão de Crédito (VISA ou MasterCard)


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Endereço completo do proprietário do Cartão de Crédito


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Número do Cartão de Crédito


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Código de Segurança (últimos 3 dígitos atrás do cartão)


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Data de validade do Cartão de Crédito:


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Valor a pagar



Autorizo a CÉLIO MORGADOS DAS NEVES SANTIAGO, a debitar no meu Cartão de Crédito acima referido o valor mencionado UMA ÚNICA VEZ  /  MENSALMENTE (riscar o que não interessa), para pagamento do serviço/produto/referência acima descrito.


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Assinatura igual à constante no Cartão de Crédito